自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方，不再接受紙質(zhì)處方。2024年12月底前，針對面診慢性病和特殊病保障、城鄉(xiāng)居民門診“兩病”用藥機制開方藥品，以及其他金額高、費用大、欺詐騙保風險高的開方藥品，國家醫(yī)保局還將開展專門檢查，針對紙質(zhì)處方使用量大、單個處方開藥劑量大等五種情況必查。

近日，國家醫(yī)保局查處的哈爾濱四家藥店用假處方騙保過億元一事引發(fā)關(guān)注。國家醫(yī)保局火速發(fā)布《關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》提及了上述內(nèi)容，并要求各地深刻剖析哈爾濱部分藥店欺詐騙保的典型案例，全面加強處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管。

藥店“騙保案”后，電子處方成打擊騙保利器

10月14日，國家醫(yī)保局官方微信公眾號發(fā)布央視新聞關(guān)于哈爾濱四家藥店使用假處方欺詐騙保案的報道，國家醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)建柏家醫(yī)藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業(yè)店、上藥科園大藥房四家藥店存在欺詐騙保問題，涉及上萬張手寫假處方，總金額超億元。此事被曝光后，涉案的4家“雙通道”藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議已全部被解除，并被責令停業(yè)配合調(diào)查。公安部門對這4家涉事藥店已經(jīng)全部刑事立案，共凍結(jié)涉案醫(yī)保基金6223萬元，采取刑事強制措施和治安處罰共計51人，其中刑事拘留13人、行政拘留3人、取保候?qū)?5人。

從《通知》中的要求來看，電子處方是打擊騙保的利器。國家醫(yī)保局要求加快推薦電子處方中心建設(shè)，各地要依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，抓緊部署應(yīng)用醫(yī)保電子處方中心功能，連通醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店。確保電子處方順暢流轉(zhuǎn)。

具體而言，已上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過電子處方中心提供處方外配服務(wù)；定點零售藥店通過醫(yī)保電子處方中心下載定點醫(yī)療機構(gòu)電子處方，按處方進行調(diào)劑，電子處方存檔備查。暫未上線的統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)開具的紙質(zhì)處方必須經(jīng)本院醫(yī)保醫(yī)師簽名并加蓋外配處方專用章后生效；參保人使用紙質(zhì)處方時，定點零售藥店核驗調(diào)劑后應(yīng)當按規(guī)定留存處方，定期提交統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門檢查，紙質(zhì)處方保存期限不少于兩年。

自明年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方，不再接受紙質(zhì)處方。特殊情況需要延長紙質(zhì)處方使用時間的，由統(tǒng)籌地區(qū)報升級醫(yī)保部門同意，并向醫(yī)保局備案，延長時間不超過3個月。醫(yī)保電子處方中心與智能監(jiān)管子系統(tǒng)有效銜接。

2023年1月，國家醫(yī)保局和人社部印發(fā)通知，要求在2023年底前，各省份要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺電子處方中心，實現(xiàn)省域內(nèi)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)電子化。截至今年5月底，我國31個省級醫(yī)保部門依托統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，已完成省級醫(yī)保電子處方中心部署及上線應(yīng)用。多個地區(qū)設(shè)置了從紙質(zhì)處方向電子處方過渡的期限，電子處方取代紙質(zhì)處方勢在必行。

集中開展專項治理，這五種情形必查

國家醫(yī)保局還將集中開展醫(yī)保外配處方使用專項治理，要求統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門將檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店外配處方情況納入打擊欺詐騙保相關(guān)行動。《通知》要求，今年12月底前，針對面診慢性病和特殊病保障、城鄉(xiāng)居民門診“兩病”用藥機制開方藥品，以及其他金額高、費用大、欺詐騙保風險高的開方藥品開展專門檢查。

專門檢查中，國家醫(yī)保局要求做到依據(jù)大數(shù)據(jù)分析，五種情況必查：紙質(zhì)處方使用量大的必查，單個處方開藥劑量大的必查，同一參保人重復(fù)超量開藥的必查，單體定點醫(yī)療機構(gòu)紙質(zhì)處方開方多的必查，重點科室醫(yī)保醫(yī)師開方數(shù)量大的必查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問題，依法依規(guī)快查快處，堅決打擊醫(yī)患合謀欺詐騙保。

對外配處方量多、金額較大或數(shù)據(jù)異常波動的定點醫(yī)藥機構(gòu)，國家醫(yī)保局要求統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要重點加強政策指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。并定期組織定點醫(yī)療機構(gòu)與定點零售藥店外配處方之間的“對賬”，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問題，按規(guī)定進行協(xié)議處理、行政處罰、移送司法機關(guān)等。

參與欺詐騙保，還將影響自身醫(yī)保待遇。《通知》中提及，對參與欺詐騙保的參保人員，要綜合采取信用評價、減少醫(yī)保服務(wù)便利度等方式予以教育和懲戒，支持各地探索適當調(diào)整欺詐騙保參保人的醫(yī)保待遇。

新京報記者 王卡拉