旨在強化社區首診、小病社區解決的城鎮職工醫保門診統籌新政，實施已有一個月，影響如何呢？昨日南都記者從廣州市人社局醫保處、廣州市醫保局獲悉，經前期新政宣傳和一個月試點磨合，職工醫保小點(社區醫療機構)定點人數達183.4028萬人。

由于經小點就醫的報銷門診報銷比例可達80%，而且還有轉診增加10%報銷的激勵舉措，新政實施第一個月份，全市社區醫保參保人就醫門診量驟增47.37%。

“發現的問題也還存在，比如社區醫院提供夜診的很少，晚間就醫不方便；再比如社區機構的軟硬件、藥品配套問題依然存在，一個月就往上轉診了將近4萬人次患者。”醫保處相關負責人表示，隨著醫改的縱深發展，社區機構也需不斷提升自身的實力，并做好服務。

新政首月新增40.9萬參保人選點社區

據悉，目前廣州市一共有576萬人參加職工醫保(含105萬退休人員)，有超過450萬的城鄉居民參加居民醫保，總參保人數達1026萬人。在此輪門診制度改革中，真正受到沖擊的是職工醫保參保人群體，他們如果要享受充分門診醫療報銷時又兼顧優質的醫療服務，必須是同時完成小點(社區醫療機構)、大點(二級以上醫療機構)的選點工作。

“新政的要義，就是鼓勵他們在社區解決小病痛，去小點看門診醫保直接報銷80%，如果全部使用基本藥物，報銷比例可達88%。”市人社局醫保處該負責人表示，職工醫保參保人每月上限是300元。只有小醫院囿于技術、藥品、資質等因素解決不了的病痛，才由社區往上級醫院轉診。而這道程序，也將給參保人多帶來10%的報銷比例。

比如一個很普通的細菌感染性上呼吸道感染，在定點小醫院門診發生的費用是100元，醫保報80元，如果開的藥全是基本藥物，更可報88元。假設該病號所需特效藥物社區小醫院沒有，必須轉診到大醫院，在大醫院的門診收費200元，有轉診的報55%，110元；沒有轉診直接去的，則只能報45%，90元。

這樣的激勵機制下，職工醫保參保人大量涌向社區醫院選點。今年4月30日前選點小醫院的參保人數達183.4萬人，同期選點大醫院的則為181.8萬人。社區選點參保人數，不僅比去年同期的142.5萬增加了40 .9萬人，甚至超過了大醫院定點數量1.6萬。

社區醫院醫保病人門診量增47.37%

報銷比例杠桿的另一大效力，則體現在了社區首診制得到較好的落實上。根據廣州市醫保局結算系統的動態監測顯示，今年4月全市社區醫院職工醫保參保人就診量比去年同期增加47.37%，去年同期日均門診量100人的社區醫院，今年已達147人。

“總體而言，新政策對于大醫院的門診量是有影響的。幾乎問及的大型三甲醫院，都在反映醫保病人門診量出現5%-15%的下滑。”該負責人表示，尤其是以二級醫院為代表的區級醫院和市級三甲，已感受到門診量的下降給醫院帶來的影響。“實際上社區醫院的能力、水平、設備、藥品配備，也不足以解決全部的病癥。因此，(新政)第一個月，經社區轉診的人次有3.97萬。”

焦點關注

A

多了40.9萬人選小點 基金有無影響

影響有限，目前廣州醫保基金結余量龐大

雖然職工參保人每月的門診報銷上限是300元，但醫保局和社區醫院之間的結算，是以年度結算方式進行，每年按選點人數劃撥定額費用。

驟然增加了40 .9萬人選小點，而結算模式又和選點人數存在一定關聯，這會否對基金帶來沖擊和影響呢？“有影響，但影響不會太大。而且以目前廣州醫保基金龐大的結余量來說，基金池不會受到沖擊。”人社局醫保處相關負責人說。

據悉，目前醫保局和社區醫院的結算模式為：醫保局按照選點人數，人均400元定額與社區醫院進行門診統籌費用結算，增加40 .9萬人選擇小點后，看似醫保基金要多支出1 .63億結算支出。萬一社區醫院中退休選點人數比例高出一定比值時，結算標準還可以達到500元每人每年的上限，即醫保基金要多支出2.045億。

“但在實際操作中，基層選點人數增加后，如選點者不就醫的健康參保人多，結算方法又將按實際發生費用結算。參保患者在社區門診花了多少，就給你結算多少。既保證社區醫院不至于虧錢，也保證基金不至于被浪費掉，引發過度醫療。”該負責人表示，廣州市在確定與社區醫院間的人均定額結算模式時，更多的是希望建立一套合理的約束機制，防止過度醫療和浪費。

“比如一個選點量1萬的社區醫院，按限額支付的話一年結算400萬，但如果實際記賬只有300萬，我們會按300萬結算。”該負責人表示，即便將來576萬職工醫保參保人全部進行了社區醫院選點，基金在與社區進行結算時，仍會通盤考慮實際情況，花多少結算多少。“更何況，參保人如能在社區解決小病，不至于要去大醫院看住院、門特，那對基金只會起到預防性節約的作用，而不是額外增加支出。”

B

社區接診量增

如何留住人

自選藥物做好服務是關鍵，病人轉診主因是缺藥

作為廣州優質醫療資源最為集中的越秀區，轄內東山街和梅花街社區衛生服務中心就能明顯體現新政給社區帶來的影響。

東山街社區衛生服務中心負責人表示，現在接診人數由以前每天200左右增加到400多。“這和醫院遷了新址也有關系，現在位于寺右新馬路北一街的新園區，面積達2400多平方米，是以前的13倍。換了一個新環境，新建很多輔助科室，吸引很多人來，這也是社區醫院的不斷進步。”

梅花街社區衛生服務中心的門診量也增加了一倍多。“社區報銷比例能達到80%，比藥店買藥‘自療’要好得多，還有專門的醫生給指引，原來自行買藥解決小病的部分患者，也開始涌向了社區醫院。”該中心負責人說。

雖然面積大了，設備多了，東山街社區服務中心每天還是會發生幾個至十幾個轉診，轉診的最大原因還是藥品的問題，病人需要用的藥社區無法提供，只在三甲醫院有，必須轉診。

“關于轉診的規范性操作，今后還要進一步加強，但考慮到基層醫生的水平、藥品問題，我們能做到的只能是呼吁各級機構做好轉診和轉診的承接工作。”人社局醫保處相關負責人說。

據悉，目前社區醫院能用的藥物是在數百種基本藥物的基礎上，額外再加40%的自選藥物，并且全部以零差率銷售。“社區如何選擇好這些自選藥物，做好社區服務，其實也是留住病人，減少轉診的關鍵。”

C

區級醫院出路尷尬

保門診還是保住院

相關部門正考慮制定相應政策

新政實施后，不少區級、二甲規模醫院呈現出比上不足、比下也不足的夾心層現象，醫保部門也已注意到了這一現象。

區級二級定點醫療機構，根據醫保政策一向為門診“大點”，基層分流后，主要服務廣州醫保病人的區級醫院勢必受到社區分流的影響。“而且基層醫療機構首診分流，對‘大點’門診量的影響，不是二級醫院特有的現象，三甲醫院也會受影響，只是二級醫院更為突出而已。”人社局醫保處負責人表示，二級醫院在門診新政中，確實是一個尷尬的存在。他的建議是這類醫院做好相應的發展規劃，今后自己究竟是要保門診還是保住院。“如果是保門診，那就可以通過申請，將自己降格為一級醫院，享受社區的報銷待遇，提供社區的首診服務。如果是保住院，那就是提升自己的服務、診療能力，因為在報銷制度上，無論報銷比例，藥費定價，二級醫院的優惠性還是要遠高于三甲。”

除此之外，目前廣州市人社局、醫保局正在考慮制定相應的政策，對于二級醫院承接三級醫院轉下來的病患，一級醫院轉上來的病患時，考慮在結算配套上給與配套支持、鼓勵。